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iacmsp | 12th Dec 2016 | 心理健康纵横谈 | (54 Reads)
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華人心理健康報CPHTNov 30, 2016. No. 111心理健康縱橫談

 

張道龍:中國精神醫學比美國有何差距?

財新傳媒副總編輯、財新傳媒編委、《中國改革》執行總編輯

 

【作者按】張道龍,美中心理文化學會(CAAPC)創始人。1990年從哈爾濱醫科大學獲得碩士學位後,去美國進修,畢業于美國芝加哥大學精神醫學系。他是美國為數不多獲得ABPN(美國精神、神經病學院文憑),並從事EAP(員工幫助計畫)工作和心理諮詢的華人精神科醫生,現就職于美國芝加哥退伍軍人醫院精神醫學系行為健康部,以及伊利諾伊大學芝加哥分校醫學院精神醫學系。

美國目前使用的最新《精神障礙診斷與統計手冊-5版》(《DSM-5》),即由張道龍主譯並引進中國。

16年來,他每年從美國返回中國2次,每次2周,致力於傳授心理諮詢方法學最近一次回國,他輾轉西安、四川、黑龍江、河北、北京等地巡迴講學。2016913日,張道龍在京間隙,財新記者張進、吳靖就中美精神醫學差距問題對他進行了專訪。他直言,中國精神醫學比美國要落後二三十年,要彌補差距,就要樹生物-心理-社會體化治療理念,儘快建立精神疾病診斷和治療標準。

 

生物-心理-社會三位一體】

 

財新記者:您在美國是精神科醫生,給患者看病開藥;可是,我注意到您也做很多心理諮詢,您在國內講課也大都是心理諮詢方面內容。精神科醫生和心理諮詢師這兩重身份,您是如何協調的?

張道龍:對於我來說,這兩者是分不開的。任何精神疾病都是生物、心理、社會因素共同作用的結果,在美國,治療每一個精神疾病患者,用的都是生物-心理-社會同的方法。

具體來說,所生物,就是幫你開藥;心理就是教你做認知行為治療等;社會就是利用社會資源幫你解決現實問題。無論是精神科醫生,還是心理諮詢師,都會根據患者的情況,選擇最適合他的治療方法,或者幾種方法聯合使用。

中國在這方面有些割裂。很多精神科醫生只管開藥,不太懂心理諮詢;很多心理諮詢師只做諮詢,貶低吃藥。這對整個精神健康行業的發展是不利的,應該改進。

我現在正在做的事情,比如講授《DSM-5》,是教你怎麼看病;我寫了《整合式短程心理諮詢》這本書,是教你怎麼做心理諮詢。我既寫精神醫學的書,又寫心理諮詢的書,這表明我對待任何一個病人,都是生物-心理-社會三方面來救治的。

財新記者:能否舉個例子,具體解釋一生物-心理-社會體化治療理念?

張道龍:以抑鬱症為例吧。一個病人,因失戀引發抑鬱症。她來見我的時候,人很消瘦,沒有食欲,沒有生趣,想自殺,已經到了重度的階段。

毫無疑問,她這樣的情況,首先要吃藥,這是生物治療;此外,交談中發現她有大量的負面思維,這就要對她進行心理治療,糾正認知扭曲,幫助她平復因失戀造成的應激創傷;再就是提供社會支援,給她出主意,解決現實困難。她不是說生活圈子窄、缺乏戀愛資源嗎?我介紹她上了一個百合網,第一天就有幾十個人聯繫她,獲得了戀愛資源。

財新記者:在美國,有多少醫生能夠打通生物-心理-社會

張道龍100%。美國每一位精神科醫生和心理諮詢師,都受過這三方面的訓練。

全美有3.6萬精神科醫生,他們是有處方權的,可以開藥,同時也可以做心理諮詢;有36萬心理師,他們專做心理諮詢,不能開藥。心理師接到病人,如果覺得需要藥物治療,就轉給精神科醫生。但無論是精神科醫生還是心理師,在理念上都是接受生物-心理-社會一的。

 

【藥物治療中美有何差距?】

 

財新記者:這麼說,在精神醫學方面,中國比美國差距是不是很大?

張道龍:至少落後20-30年。

財新記者:那我們具體分析。具體到生物層面,差距在哪裡?

張道龍:首先是診斷標準落後。一個疾病要想得到正確的治療,前提是正確診斷。診斷需要有一個標準,它不是固定不變的,因為疾病在變化,研究在進步,必須根據現實情況,每1520年更新一次。當然也不能變化太頻繁,免得醫生適應不了。

目前美國正在使用的是DSM-5標準。中國使用的還是20年前的標準,如CCMD-3ICD-10。美國用的是病因學診斷,中國用的是症狀學診斷。

病因學診斷和症狀學診斷差別在於,病因學診斷把相同、類似的病放在一起,比如說精神分裂症和分裂型人格障礙在病因學上可以放在一起;症狀學就是說這幾個症狀,你有了就是精神分裂症,沒有就不是。相對而言,病因學分類更易於為患者做鑒別診斷。

其次,美國對精神疾病是按緯度分類。例如,重性抑鬱障礙,如按症狀學分類,9個症狀中只符合三四個標準則不能診斷;如果如按緯度分類,即使只符合三四個症狀,依然可以描述和衡量。再如,人格障礙,如按症狀學分類,只能分為有或無人格障礙,有人格特質的就被排除在外;如按緯度分類,就可以詳細地描述出人格特質。因此,要讓全體醫生都掌握這個診斷標準。

財新記者:在用藥方面有哪些差異?

張道龍:美國是能不用藥就不用藥,能少用藥就用少藥。一般來說輕度不用藥,到了中度-重度才用藥,重度-極重度用電休克療法和經顱磁刺激。

有醫生認為,有的患者病情複雜,而藥物見效需要很長時間,為了早日治癒,就同時用好幾種藥,免得一個個試藥太費時間。這是不對的。精神疾病不是一天兩天的事情,而每一個藥物都有它的適應症,也都有其副作用。你花點時間,把病人的情況搞清楚是必要的。如果混用好幾種藥,即使見效了,也不知道是哪種藥見效。

舉個例子:雙相情感障礙分為雙相1型、雙相2型。雙相1型是躁狂加重性抑鬱障礙;雙相2型是輕躁狂加重性抑鬱障礙。大多數情況下,病人都是因抑鬱來看病。因為躁狂是耗能的,人不可能總躁狂,總會轉到抑鬱。縱觀他的一生,總是抑鬱多、躁狂少。

醫生面對患者,如果知道他有躁狂病史,毫無疑問得聯合用藥,不然會刺激他轉躁。麻煩在於,假如病人是第一次抑鬱發作,那你只能按抑鬱治;治的過程中發現他轉躁,再加治療躁狂的藥。醫學是科學,不能要求醫生未卜先知。你懷疑他躁狂,二話不說就先給他用治療躁狂的藥,萬一不是,就會白白給病人造成傷害。

財新記者:美國醫生為患者選藥具體是怎麼考慮的?

張道龍:首先是根據患者的症狀,考慮藥物的適應症;其次,根據藥物的副作用來選藥。如果這個藥的副作用是增加體重,那麼對一個肥胖患者就不適用;再就是經濟考慮,美國有4%的人沒有醫療保險,如果他們經濟上很困窘,就給他用便宜但有效的藥。

這就是說,選藥的原則是:根據治療作用來選某一類藥;根據副作用來決定在這一類藥中為什麼選A不選B;最後再考慮藥物的價格,看你的經濟能力能不能承受。

 

【心理治療:根據臨床情況選擇短程或長程】

 

財新記者:以上談的是精神疾病治療的生物層面,那麼心理層面的差距在哪裡?

張道龍:首先是中國全社會接受心理諮詢的程度低。很多人不信科學,信偽科學,什麼NLP、九型人格、氣功、色彩心理學、綠豆治病、黃花菜治抑鬱症等等,大眾對心理諮詢很陌生。

其次,是心理諮詢理念落後。中國現在更多使用精神分析這樣的長程療法,這都是100多年前的事了,很少使用50年內的,比如短程療法。美國80%用短程,20%用長程。

財新記者:什麼叫長程和短程治療方法?

張道龍:長程主要是指精神分析、催眠等療法。短程則有很多,比如動機面詢、焦點解決短程治療、短程認知行為療法、短程精神動力學、短程家庭治療、人際關係治療、正念減壓治療、積極心理學、延遲暴露治療、團體諮詢,等等。

舉例來說,動機面詢是調動來訪者的內在驅動力;焦點解決短程治療是以通過例外尋找解決方案為核心;認知行為療法是通過調整認知改變情緒;精神動力學是發現病理模式;短程家庭治療是針對具體問題來幫助家庭成員;延遲暴露療法的適應症主要是PTSD,其理論基礎是鼓勵來訪者在控制的環境下通過反復回憶創傷性事件的過程來進行脫敏。

在美國,精神分析曾經家喻戶曉,但近年已經衰落,最流行的是動機面詢;最經過實證有效的是認知行為療法。現在使用精神分析來幫助病人的不到5%

財新記者:什麼樣的患者適合做短程心理諮詢?

張道龍:如果困擾來訪者的問題不是太嚴重、複雜性不高;來訪者被困擾的時間不太長;來訪者對自己的困擾理解較深,能夠較精准地提煉自己的困擾,則比較適合做短程治療。

如果確定來訪者適合做短程治療,心理師還要制定一系列治療計畫:

首先要建立諮詢關係,以減少來訪者對治療的阻抗;其次發掘來訪者現有的資源,調動這些資源來解決來訪者的困擾;此外,治療計畫必須有清晰、完整的記錄,治療效果必須可測量;最後,治療計畫還應該在效率和效果之間取得平衡。因為治療關係的本質是臨床工作者幫助來訪者解決其困擾。

財新記者:具體如何構建治療計畫?

張道龍:首先是評估。第一階段,來訪者主述;第二階段,提出假設,收集資訊;第三階段,得出結論,做出診斷。

其次,是概念化,目的是得出因果關係的結論。該結論必須是合理的,是來訪者能夠接受的,它將為制定治療計畫提供依據。

第三,制定和執行治療計畫。治療計畫一旦開始,就需要監控治療進展。治療計畫應該有明確的治療次數和結束時間,必要時,應該及時修改治療計畫。

 

【改變以藥養醫,最大化利用醫療資源】

 

財新記者:剛才我們分別談生物心理個方面的差距,在此之外,社會方面的差距是什麼?

張道龍:主要是社會資源匹配的落後。對於精神疾病患者,美國鼓勵你回到社會中康復,在社會中康復才是真正的康復。

比如,在美國,抑鬱、焦慮患者急性發作時需要住院,但住院時間也就710天。美國商業保險最多報銷7天,剩下的自費;96%的全民健保,健保卡本身含心理諮詢。這樣的政策鼓勵患者少佔用醫院資源,以便加速社會資源運轉,使其效用最大化。

財新記者:剛剛我們從生物、心理、社會三方面分析了中美差距。您認為造成這些差距的主要原因是什麼?

張道龍:一個重要原因,是中國以藥養醫制。中國有2.6萬名精神科醫生,他們做諮詢不掙錢,開藥掙錢,所以他不可能去做諮詢,只管開藥。

其次是心理諮詢培訓體系落後,不能生物-心理-社會三方面來培訓心理諮詢師,而是彼此割裂。醫生只相信生物,諮詢師只相信心理,彼此互不信任。

三是入行門檻太低。據說在中國培訓6個月就可以拿證,從事心理諮詢行業,這樣心理諮詢師的品質怎麼能保證?

財新記者:您認為,目前中國精神健康領域最需要做出什麼樣的改進?

張道龍:首要是培養人才,進行規範化培訓。

第一、診斷標準規範化; 第二、治療方法規範化,比如如何用藥、何時聯合用藥等等。任何時候都必須按照生物-心理-社會的治療方法來,三者缺一不可。

財新記者:16年來,您每年都會回中國2次,進行為期兩周的心理諮詢培訓。據您觀察,這些年中國心理諮詢行業總還是有些進步吧?

張道龍:當然,進步很大。

首先中國開始提倡精神健康; 其次,中國開始接受ICDDSM診斷系統,這就是和國際接軌;再就是中國已經開始規範化培訓,上上下下積極性很高。國家開始在幹部任用、參軍入伍以及關係重大民生的重要崗位上的從業人員中引進心理測評,並且習總書記數次強調精神健康的重要性,這些都是巨大的進步。

財新記者:總體上,您對中國提高精神健康水準有什麼建議?

張道龍:首先,分級診斷要提高基層醫生的診療品質;

其次,去除以藥養醫制度,要壓縮綜合醫院的藥物收入比例,不要過度診斷和治療;

第三,提高商業保險的比例;

第四,最關鍵的是,是加強培訓,培養更多的人才。

第五,提高醫護人員的薪資水準,因為在發達國家,醫護人員等社會重要崗位上的人士都是高收入階層。